La rivista “Pharmacy” pubblica nel numero del mese di agosto 2018 una review sul problema della “de-prescrizione” dei farmaci nei pazienti affetti da cancro in stadio avanzato.

In effetti l’uso continuativo di molti farmaci è un fenomeno crescente più volte segnalato come potenzialmente pericoloso, in particolare in riferimento a pazienti in particolari condizioni di fragilità.

I motivi per cui una terapia complessa viene prescritta ad un determinato paziente possono diventare meno importanti quando diminuisce l’aspettativa di vita, quando si è più esposti ai possibili effetti collaterali ( es. decadimento cognitivo, rischio di cadute, epatotossicità , nefrotossicità, ecc.).

La “de-prescrizione” può essere definita come “un processo sistematico di identificazione e successiva sospensione di farmaci che possono causare rischi superiori ai potenziali benefici nel contesto degli obiettivi assistenziali del paziente, dei suoi livelli funzionali, dell’aspettativa di vita residua”.

Situazione tipica dei pazienti affetti da cancro avanzato.

Ad esempio, i farmaci che prevedono una lunga durata di somministrazione per poter dare possibili benefici, quelli che vengono prescritti allo scopo di prevenire condizioni quali diabete, ipertensione, dislipidemia ecc. possono non avere più vantaggi in questi pazienti mentre è importante mantenere o introdurre farmaci che garantiscano un immediato beneficio sintomatico.

Il problema è di rilevanti dimensioni. Nella review vengono citati alcuni studi, dove si descrive ad esempio  che:

• In 448 pazienti con una mediana di sopravvivenza di 15 giorni , nel 97% dei casi la somministrazione di statine, nel 50 % dei casi la somministrazione di gastroprotettori, nel 27% dei casi la somministrazione di antipertensivi, nel 100% dei casi la somministrazione di farmaci anti demenza va considerata come futile;
• I famaci ipolipemizzanti, in particolare le statine, sono quelli maggiormente usati (il 62% dei pazienti con cancro a prognosi grave assume statine e così il 31% dei pazienti neoplastici che muoiono entro 30 giorni) e la probabilità di una loro sospensione non sembra influenzata dalla diagnosi di malattia in fase terminale.

E’ ovvio che il trattamento farmacologico di un paziente dovrebbe essere un processo dinamico da adattare all’evoluzione delle condizioni generali, aggiungendo o sospendendo farmaci in relazione ai bisogni clinici, ma in realtà la sospensione di un farmaco assunto cronicamente sembra essere particolarmente difficile.

Questa sorta di “inezia prescrittiva” che finisce col mantenere in terapia farmaci in modo inappropriato può dipendere dal timore del medico di possibili effetti negativi dovuti alla sospensione, dalla difficoltà di stabilire in modo preciso una prognosi, dal rischio di conflitto con altri specialisti prescrittori, ecc.

Ma anche può dipendere dalla contrarietà dei pazienti o dei caregiver, che possono vivere la sospensione di un farmaco come un abbandono, come una rinuncia alla  possibilità di miglioramento o di guarigione.

L’autore della review suggerisce di seguire un metodo sistematico per affrontare la questione della de-prescrizione, basato sulle seguenti fasi:

• Fase 0: revisione della situazione clinica del paziente in particolare in relazione al performance status e alla prognosi;
• Fase 1 : preparazione della lista di tutti i farmaci assunti dal paziente. Va tenuto conto che la non conoscenza da parte del medico di qualche farmaco assunto in modo non “ufficiale” (es fitoterapia, lassativi, ipnotici, ecc) può riguardare fino all’80% dei casi;
• Fase 2: La scelta della de-prescrizione va concordata con il paziente o il caregiver, spiegando le motivazioni in relazione ad un’analisi del rapporto vantaggi/svantaggi;
• Fase 3: vanno identificati i farmaci che possono essere sospesi senza causare alcun effetto collaterale ( farmaci che già causano effetti tossici al paziente, che sono assunti per sintomi già risolti, ecc);
• Fase 4: vanno evidenziati i farmaci la cui assunzione prevede benefici a lungo termine ( tempi superiori alla sopravvivenza stimata del paziente, quali ad es. le statine in prevenzione primaria cardiovascolare);
• Fase 5: vanno selezionati i farmaci che possono essere de-prescritti ma con cautela perché la loro sospensione può comportare effetti rebound o causare sintomi fastidiosi ( es. beta bloccanti, benzodiazepine, antidepressivi, ecc.);
• Fase 6 : tutto il processo di de-prescrizione va monitorato con attenzione con un follow up adeguato in relazione alle caratteristiche dei farmaci sospesi.

Per saperne di più:

https://www.mdpi.com/2226-4787/6/3/88

Questo è uno spazio aperto di confronto e dibattito. Gli articoli possono essere proposti per la pubblicazione ma non necessariamente rappresentano la posizione di Fondazione Hospice Trentino Onlus.

Articolo proposto dal dottor Marco Clerici